La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento anormal del peso debido a una excesiva acumulación de grasa, que resulta del desequilibrio entre la energía ingerida en la comida y la energía utilizada. El exceso de energía se almacena en células grasas que se agrandan o se incrementan en número. Esta hiperplasia (aumento de la cantidad de células) e hipertrofia (aumento del tamaño de la célula) de los adipocitos (células que contienen grasa) es la característica principal de la obesidad.
Las alteraciones clínicas asociadas a la obesidad se debe a que estas células grasa (adipocitos) agrandados (hipertrofiados) por el exceso de energía, son metabólicamente activos, es decir, liberan sustancias al torrente sanguíneo que son las que causan las complicaciones propias de la obesidad.
Además, el exceso de peso conlleva a un aumento de las lesiones a nivel óseo, muscular y articular. Estos mecanismos provocan enfermedades como diabetes mellitus, litiasis vesicular, osteoartritis, enfermedad cardíaca y algunas formas de cáncer.
La obesidad es una disfunción fisiológica (modificación en el funcionamiento) del organismo, por diversas causas: alteraciones ambientales, predisposición genética y endocrinológica.
En México, el Grupo de Consenso FUNSALUD en Obesidad la define como una entidad patológica crónica y recidivante, que se caracteriza por una proporción excesiva de grasa corporal que se relaciona con importantes riesgos para la salud. La obesidad es una condición patológica, muy común en el ser humano y presente desde la remota antigüedad, que persiste y se incrementa a través de los siglos por factores genéticos y ambientales, hasta convertirse actualmente en una pandemia (epidemia a nivel mundial) con consecuencias serias para la salud, por su estrecha vinculación con las principales causas de morbi-mortalidad.
DIAGNÓSTICO DE OBESIDAD
Para poder decir que un paciente presenta obesidad se utilizan distintos métodos diagnósticos. Estos informan el porcentaje del aumento de peso, desde sobrepeso hasta obesidad mórbida. Pero hay otros métodos que no se concentran en el peso sino en el porcentaje de grasa corporal, ya que estos niveles alertan sobre complicaciones a futuro. Algunos métodos son sencillos y otros complejos y/o costosos. Todos aportan algún dato importante y se complementan entre ellos.
A.- Índice de Masa Corporal (IMC o BMI en inglés). Es el más sencillo. Consiste en relacionar la altura (talla) con el peso con la fórmula: Peso/talla x talla. Es decir, para una persona de 1,7 mts y 75 kg la fórmula sería: 75kg/1,7mx1,7m= 26Kg/m². Este valor se compara con una tabla que indica si la persona está en un peso adecuado o no.
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Valor de IMC |
Denominación |
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<18,5 |
Bajo peso |
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18,5 a 24,9 |
Peso adecuado |
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25 a 29,9 |
Sobrepeso |
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30 a 34,9 |
Obesidad grado 1 |
| 35 a 40 |
Obesidad grado 2 |
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>40 |
Obesidad grado 3 o mórbida |
Este método es rápido, sencillo y lo puede realizar cualquier persona, pero tiene sus limitaciones. En personas con mucho desarrollo muscular el IMC puede indicar sobrepeso e incluso obesidad, por lo que no es un método efectivo en estos casos. Tampoco se debe utilizar en menores de 18 años porque hay mucha variabilidad. Además, si bien puede informar exceso de peso, no informa a expensas de que tejido es este exceso. Puede haber dos personas con un IMC elevado y una ser un atleta (el músculo pesa más que la grasa) y la otra persona ser totalmente sedentaria por lo que en aquella es normal y en la segunda patológico. Aún asi, es un método que permite tener una idea rápida del estado del peso de una persona y es útil en el seguimiento del paciente obeso.
B.- Circunferencia de la cintura. Este método consiste en medir el tamaño del abdomen. Se plantearon diversos lugares para medir la cintura, a la altura del ombligo tiene la dificultad que los pacientes con “delantal” tienen el ombligo muy descendido, a la altura de la cresta ilíaca se dificulta en pacientes muy obesos, a la mitad entre el borde de la cresta ilíaca y la última costilla presenta la misma dificultad. Esta medición es la más aceptada hoy en día. Se localiza la línea de la última costilla y la línea de la cresta ilíaca y se coloca la cinta justo en medio.
Este método no está influenciado por la altura ni el peso y permite saber cuánta grasa intra abdominal
presenta el paciente. Esta es la grasa metabólicamente activa y la que conlleva las complicaciones más relevantes de la obesidad. El valor de la circunferencia se relaciona muy bien con las complicaciones cardio-vasculares a largo plazo.
Por eso se utiliza en la práctica médica. Sus valores son:
C.- Indice Cintura-Cadera. Es expresión de la cantidad de grasa intra-abdominal y ha adquirido un valor predictivo importante de riesgo de alteraciones y consecuencias metabólicas de la obesidad, por lo cual su uso como diagnóstico de obesidad casi iguala en importancia al IMC. Se determina dividiendo la circunferencia a nivel del ombligo (o entre las costillas y la cresta ilíaca) y el máximo de circunferencia de las caderas y los glúteos con una cinta métrica. Debe medirse con el sujeto de pie y sin ropa, con la cinta en un plano paralelo al horizontal. Este índice es mayor en el hombre que en la mujer, debido a la distribución de la grasa en ambos sexos y tiende a aumentar con la edad. Un índice mayor de 0.93 en el hombre y de 0.84 en la mujer es predictivo de aumento del riesgo de anormalidades metabólicas.
D.- Pliegues Cutáneos. Existen otras formas indirectas para diagnosticar la obesidad, una de ellas es la medición de pliegues cutáneos, utilizando ecuaciones y normogramas para la conversión del grosor del pliegue en grasa y que se expresa en porcentaje de grasa corporal.
Este debe ser menor o igual a 28% en la mujer y menor o igual al 20% en el hombre. Se requiere de la medición de por lo menos cuatro pliegues para este cálculo, además se recomienda medir los pliegues del bíceps, tríceps, subescapular y suprailíaco, aunque también se ha demostrado que puede ser útil la medición de sólo dos. Una forma menos complicada es la utilización aislada del pliegue del tríceps, que se considera normal en la mujer por debajo de 30 mm y en el hombre de 23 mm. Esto tiene su explicación a partir de la consideración de que aproximadamente el 50% de la grasa corporal se encuentra en el tejido celular subcutáneo. La medición de los pliegues tiene el inconveniente de que la distribución de la grasa difiere en individuos con igual cantidad de tejido adiposo y que, en ciertas formas de obesidad, la grasa tiene un distribución generalizada, mientras que, en otras, es fundamentalmente abdominal. Por otra parte, la relación grasa subcutánea / grasa visceral puede ser de 0.1 a 0.7, además de que la grasa corporal aumenta con la edad, no así el grosor del pliegue.
E.- Otros Métodos. Por otra parte existen métodos directos y de mayor precisión para el diagnóstico de obesidad como lo son la medición de la densidad corporal por isotopodilución, medición de potasio corporal total, la conductividad eléctrica bajo el agua, absorciometría con rayos X de doble fotón, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, entre otros; pero son complicados, poco prácticos y costosos, por lo que se utilizan con el fin de investigación y en número reducido de casos.
COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD
La obesidad es una enfermedad de múltiples causas pero también de múltiples complicaciones. Algunas por el exceso de peso por si mismo: artrosis, lesiones vertebrales, trastornos de la marcha, obstrucción vía aérea,etc. Otras por mecanismos hormonales y metabólicos. Estas complicaciones se resumen en el siguiente dibujo:
Un estudio estima que entre 280,000 y 325,000 muertes por año pueden ser atribuidas a obesidad en los Estados Unidos (EEUU). Más del 80% de estas muertes ocurren en personas con IMC mayor de 30 kg/m2 (11). En el estudio Nurses Health Study, el riesgo de muerte se incrementa progresivamente en mujeres con IMC mayor de 29 kg/m2, y este riesgo es menor en mujeres cuyo peso se encuentra por debajo del 15% del promedio en EEUU (12). En el American Cancer Societys Cancer Prevention Study I se siguieron por 14 años hombres y mujeres blancos, no fumadores, y se encontró que un IMC mayor estaba asociado a un incremento en la tasa de mortalidad por todas las causas, y para enfermedad cardiovascular en mayores de 75 años para ambos grupos; el impacto de exceso en el peso fue mayor para sujetos jóvenes que para ancianos (13). El American Cancer Societys Cancer Prevention Study II encontró que el riesgo relativo de muerte en sujetos con IMC mayor de 40 kg/m2 fue 2.6 mayor en hombres y 2.0 en mujeres, comparado con aquellos que tenían un IMC entre 23.5 kg/m2 y 24.9kg/m2. En los afroamericanos el riesgo de muerte fue de 1.4 para hombres y 1.2 para mujeres. La asociación entre IMC y mortalidad estuvo afectada por la presencia de tabaquismo y otras enfermedades (14). La asociación entre obesidad y riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular fue confirmada en el Finnish Heart Study, en donde se valoraron mujeres finlandesas con edades de 30 a 59 años por 15 años. Se reportó que por cada kilogramo de incremento en el peso corporal la mortalidad por enfermedad coronaria se incrementa de un 1 a 1.5%; una parte substancial de este riesgo se debió a la asociación entre el peso y la presión arterial. (tomado de www.enduvirama.org. Autor: Dr. Paul Frenk y Dra. Gabriela Liceaga)
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Aumento grave (riesgo relativo >>3) |
Aumento moderado
(riesgo relativo de 2-3) |
Aumento leve
(riesgo relativo de 1-2) |
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En un próximo artículo me extenderé más sobre las complicaciones de la obesidad y las enfermedades asociadas.
TRATAMIENTO
Como se mencionó más arriba, la obesidad y/o el sobrepeso, son patologías originadas por múltiples causas, de las cuales las más importantes son: dietas con alto contenido calórico y/o mala distribución, sedentarismo, trastornos hormonales y problemas psicológicos. Teniendo en cuenta estas causas se abordan los tratamientos.
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A.- Plan alimentario. Algo se mencionó en la sección correspondiente a este punto en la sección “¿Qué es la diabetes?”. Cabe recordar que no hablamos de dieta y si de plan alimentario porque la idea no es cumplir un tiempo, sino un cambio radical en el estilo de vida. Este plan debe ser adecuado, completo, variado, sustentable y aceptado por el paciente. Siempre conviene la consulta con un/a nutricionista para poder llevarlo a cabo. No hay tratmiento efectivo de la obesidad si no se ajusta la ingesta calórica.
B.- Educación. Como en el caso de la diabetes, la obesidad (y todas las enfermedades crónicas) requiere un conocimiento firme por parte del paciente para poder actuar y colaborar eficientemente en su tratamiento. Debe saber cuándo, cómo y qué comer, tipos de ejercicio, mitos alimentarios que no ayudan, conocer su propio organismo, etc.
C.- Ejercicio. Ya se ha dicho (sección tratamiento de la diabetes) que el ejercicio no sólo es efectivo para reducir el peso, sino que también ayuda en otras áreas: reducción de la tensión arterial, mejoramiento en el perfil del colesterol (reducción del malo (LDL) e incremento del bueno (HDL), estimula la calcificación, mejora la circulación tanto arterial como venosa, mejora el ánimo, etc. Cualquier paciente que desee mejorar su calidad de vida (no sólo como tratamiento de alguna patología) debe considerar el ejercicio como una rutina diaria.
D.- Apoyo psicológico. Uno de los grandes problemas con el sobrepeso y la obesidad es el contexto que otorga la comida. Muchos utilizan la comida como excusa social: nos juntamos a comer. Otros como consuelo, otros como recompensa, como lo único placentero del día, etc. Muchas veces deben caerse mitos sobre la alimentación que son mandatos familiares. Así, en algunas ocasiones, las personas con sobrepeso u obesidad deben recibir apoyo para poder llevar adelante un tratmiento exitoso.
E.-Fármacos. Teniendo en cuenta que no hablamos de un mero exceso de ingesta de comida, sino de una patología compleja, se han desarrollado distintos fármacos, con distintos sitios de acción, efectos adversos, efectividad, costos, etc. Hay fármacos que reducen el apetito (anorexígenos), otros reducen la absorción de hidratos de carbono (acarbose, neutralasa), de lípidos (orlistat). Otros actúan a nivel intestinal y reducen el peso (metformina). El liraglutide es una droga similar a una hormona intestinal, que se utiliza en diabetes y reduce el apetito. Todas estas tienen su efectividad y su indicación y debe ser el médico quien las indique y controle.
F.- Cirugía Bariátrica. Durante el desarrollo de este tratamiento se han realizado diferentes técnicas quirúrgicas. En una época se colocaba un balón en el estómago que se inflaba una vez dentro del mismo. La idea era reducir el volumen del estómago (Restricción) pero provocaba mucho dolor y se desistió de esta técnica. Se usaron técnicas que acortaban el intestino logrando que se absorban menos nutrientes (Mala Absorción).
Todos tienen y tenían diferentes complicaciones y diversos resultados. Hoy en día se realiza una técnica que reduce el tamaño del estómago (restrictiva) y a la vez acorta el largo del intestino (mala absortiva). Es una terapia efectiva, útil y con buen margen de seguridad. En los centros que se realizan dichas cirugías el paciente es evaluado por un equipo multidisciplinario, contando con cirujanos, clínicos, nutricionistas, psicólogos, etc. Es necesario mencionar que no todos los pacientes obesos pueden realizarse dicha intervención y que la misma se reserva para aquellos pacientes que no han podido alcanzar un peso lógico luego de intentar con otros métodos. Los efectos adversos existen y las limitaciones también.
Resumiendo, el tratamiento de la obesidad requiere muchos enfoques y no son excluyentes unos de los otros. Todos deben cumplir un plan alimentario y ejercicio incluso los sometidos a la cirugía bariátrica (mejor dicho, sobre todo estos pacientes), todos debe recibir información, algunos requerirán tratamiento farmacológico agregado, apoyo psicológico, etc. Lo importante es la consulta y la persistencia.