La diabetes tipo 2 es una enfermedad prevalente en nuestro medio y que se encuentra en crecimiento. Esto conlleva un mayor gasto en salud. Pero el mayor costo radica en las complicaciones de la diabetes más que en la enfermedad misma. Un adecuado control metabólico, con drogas eficaces y seguras, retrasan las complicaciones y/o el inicio del tratamiento insulínico. Dentro de estas, han surgido en los últimos tiempos un grupo de fármacos que incrementan la eliminación de azúcar por el riñón.
La glucosa que llega al riñón es filtrada y luego reabsorbida. Esto sucede hasta cierto valor, pasado el mismo, el exceso de glucosa se elimina con la orina. Esta es la razón por la que en el análisis de orina aparece glucosa en los pacientes diabéticos no tratados o descompensados.
Debido a esto, se desarrollaron medicamentos que limite aun más la reabsorción renal de glucosa. Así, más azúcar filtrada es eliminada por la orina.
¿Qué se logra con esto?
- Descenso de la glucemia. Al eliminarse mayor cantidad de glucosa por orina, esta disminuye en la sangre.
- Bajo riesgo de hipoglucemia. El límite de la excreción (eliminación) de glucosa es más alto que el valor de hipoglucemia, así al haber valores normales no habría mayor eliminación de glucosa.
- Descenso de peso. Al eliminarse azúcar, se pierden calorías. Este es un beneficio extra en los pacientes con diabetes y obesidad.
- Descenso de la presión arterial. La glucosa es eliminada junto con el sodio. Esto produce un descenso discreto de los valores de presión.
Por todo esto, los inhibidores de la recaptación de glucosa del riñón, son una opción terapéutica válida.
Por supuesto, estas drogas tienen efectos adversos al igual que todas y deben ser indicadas con sumo cuidado y supervisión de un diabetólogo/a.
Algunas de estas drogas son: dapagliflozina, empagliflocina y canagliflozina.
Este grupo de fármacos demostró eficacia en el control metabólico con descenso tanto de la glucemia como de la HbA1c, pérdida de peso de los pacientes tratados y una discreta disminución en los valores de la presión arterial por la pérdida de sodio que acompaña a la excreción de glucosa. Los efectos adversos estuvieron presentes aunque fueron tolerables. Cabe recordar que Todos los fármacos poseen efectos adversos y que es tarea del médico evaluar el costo-beneficio de su utilización.
En los párrafos siguientes se presentaran algunos datos surgidos de diferentes estudios que demostraron estos 2 puntos: Eficacia y Seguridad.
EFICACIA.
Dapagliflozina en monoterapia.
Woo V, Tang W, Salsali A. Long-term efficacy of dapaglifozin monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus. IDF- World Diabetes Congress, 4-8 /12/2011, Dubai, Arabia.
- Adecuado control glucémico y Reducción del peso corporal por más de 102 semanas
- Leves disminuciones de la presión arterial vs placebo
- Buena tolerancia y sin incremento del riesgo de hipoglucemia.
Dapagliflozina en combinación con metformina
Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, Bastien A. Effect of dapaglifozin in patient with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin. Lancet. 2010;375 (9733):2223-33.
- Dapagliflozina en combinación con metformina, mostró mejorías mayores y sostenidas en el control glucémico en comparación con placebo, así como una disminución clínicamente significativa en el peso corporal de pacientes con DMT2 que eran inadecuadamente controlados con metformina.
- Más pacientes en el grupo dapagliflozina 10 mg/día que en el grupo placebo reportaron eventos relacionados a infecciones genitales, pero la proporción de pacientes que reportaron eventos de vías urinarias fueron similares entre los grupos de tratamiento.
Dapagliflozina vs glipizida.
Nauk MA, Del Prato S, Meier JJ. Dapaglifozin vs glipizide as add-on therapy in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycemic control with metformin. Diabetes Care. 2011; 34(9): 2015-22.
- Dapagliflozina, en combianción con metformina, mostró una reducción en la HbA1c a las 52 semanas que fue estadísticamente no inferior a glipizida mas metformina en pacientes ccon mal control con metformina sola.
- La reducción inicial de la HbA1c se mantuvo en el tiempo con dapagliflozina pero se atenuó con la glipizida a los 2 años.
- Dapagliflozina produjo reducciones sustancialies de peso corporal y de presión arterial sistólica en comparación con glipizida.
- Dapagliflozina fue generalmente bien tolerado y se asoció a una disminución de 10 veces en el número de pacientes con episodios hipoglucémicos en comparación con glipizida.
Dapagliflozina en combinación con glimepirida.
Strojek K, Yoon KH, Hruba V, Elze M. effect of dapaglifozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with glimepiride. Diabetes Obes Metab. 2011; 13(10:928-38.
- Dapagliflozina 10 mg, en combinación con glimepirida, mejoró el control glucémico y el peso corporal a las 24 semanas en pacientes con DBT2 que no estaban bien controlados con sulfonilurea sola; estos efectos se mantuvieron hasta la semana 48.
- Las infecciones genitales fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
- Dapagliflozina redujo la presión arterial en comparación con placebo.
Dapagliflozina e Insulina
Wilding JPH, Woo V, Soler Ng, Pahor A, Sugg J, Rohwedder K, et al. Long-term efficacy of dapaglifozin in patients with type 2 diabetes mellitus receibing high doses of insulin: a randomized trial. Ann int Med. 2012;156(6): 405-15.
Wilding JPH, Woo V, Soler Ng, Pahor A, Sugg J. Dapaglifozin in patients with type 2 diabetes poorly controlled on insulin therapy –efficacy of a novel insulin-independent treatment- 70th Annual Scientific Sessions of the ADA; 25-29/06/2010, Orlando, FL, USA.
- Dapagliflozina 10 mg, en combinación con la terapia de insulina en pacientes con DBT2 que han sido mal controlados con insulina sola, mostró un control glucémico sostenido durante 48 semanas sin el incremento en los requerimientos diarios de insulina.
- La dosis promedio de insulina continuó siendo estable, y la pérdida de peso se mantuvo en los pacientes tratados con dapagliflozina desde las 24 hasta las 48 semanas.
- Los efectos adversos fueron similares entre los grupos.
SEGURIDAD.
La siguiente tabla es el resumen de los efectos adversos informados en el estudio DECLARE. Un estudio que abarcó a más de 17.000 pacientes, doble ciego, randomizado y que evaluó las complicaciones CV de este tratamiento.
Wiviot SD, et al. The Design and Rationale for the Dapaglifozin Effect on Cardiovascular Events (DECLARE)-TIMI 58 Trial.dol.org/10.1016/j.ajh.2018.01.012.
| Dapagliflozina (%) | Placebo (%) | Comparación entre grupos | |
| Efectos adversos serios | 34,1 | 36,2 | P<0,001 |
| E.A. que descontinuaron el estudio | 8,1 | 6,9 | P=0,01 |
| Eventos mayores de Hipoglucemia | 0,7 | 1,0 | P=0,02 |
| CAD | 0,3 | 0,1 | P=0,02 |
| Amputaciones | 1,4 | 1,3 | NS |
| Fracturas | 5,3 | 5,1 | NS |
| Lesión renal aguda | 1,5 | 2,0 | P=0,002 |
| Síntomas asoc. a depleción de volumen | 2,5 | 2,4 | NS |
| Infecciones genitales | 0,9 | 0,1 | P<0,001 |
| Infecciones urinarias | 1,5 | 1,6 | NS |
| Gangrena de Fournier | 0,01 | 0,08 | P=0,02 |
| Cáncer de vejiga | 0,3 | 0,5 | NS |
Un trabajo publicado en la NEJM y reproducido por la Sociedad Argentina de cardiología el 14/12/2015, informa sobre la reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes con dbt2 tratados con Empagliflozina.
CONCLUSIÓN:
Los inhibidores de SGTL 2 han demostrado efectividad y seguridad como monoterapia o en combinación, incluyendo a la insulina. Sus ventajas radican en que no fuerzan a la célula Beta del páncreas y a su bajo riesgo de hipoglucemia ya que es el mismo valor de glucemia lo que evita que se excrete más de lo necesario. Su efecto sobre el peso y la presión hace de este grupo de drogas una buena opción para gran parte de los pacientes que padecen estas patologías. La seguridad demostrada no la hace un medicamento más complejo que el resto (metformina y acidosis metabólica, sulfunilureas e hipoglucemia, etc.) por lo que son una muy buena opción utilizadas con criterio. Su costo es menor que el tratamiento insulínico y/o que las complicaciones producidas por la obesidad, la diabetes y la hipertensión.